Ascites after endoscopic banding of esophageal varices

Abstract

Majoritatea studiilor despre ligatura/bandarea elastică endoscopică a varicelor esofagiene la pacienţii cu ciroză hepatică şi hipertensiune portală se concentrează pe rata de obţinere a hemostazei şi pe incidenţa hemoragiilor recurente în perspectivă imediată şi pe termen lung. Totodată, rămâne puţin elucidată influența întreruperii bruşte a fluxului venos splanchnic prin calea azigo-portală, care teoretic ar trebui să ducă la o creștere semnificativă a presiunii portale și a ascitei. Conform unor date limitate disponibile, revenirea presiunii portale la nivelul pretratamentului după bandarea varicelor esofagiene are loc în aproximativ 48 de ore, în timp ce după sclerozare rămâne ridicat timp de peste 120 de ore. Scopul Studierea evoluției ascitei după bandarea endoscopică a varicelor esofagiene asociată cu injectarea paravariceală de trombină la pacienţii cu ciroză hepatică, pentru a evalua rolul întreruperii fluxului colateral prin varice în creșterea presiunii portale și decompensarea cirozei. Materiale și metode În lotul de studiu au fost incluși 23 de pacienți cu ciroză hepatică şi hipertensiune portală, dintre care la 6 pacienți bandarea fusese efectuată anterior. La 6 pacienți, bandarea a fost realizată în contextul unei hemoragii active. Prima etapă a constat în bandarea endoscopică, cu o medie de 4,6 (cu un minimum de 1 inel și un maximum de 6 benzi) aplicate per pacient, totalizând 106 benzi la cei 23 de pacienți. Ulterior, s-a efectuat injectarea de trombină în volum de 2,5 ml, în total de 250 de unități, în 2-4 puncte paravazale. Injectarea a fost realizată după aplicarea ultimului inel, pe perimetrul varixului hemoragic, sub inel aplicat (în hemoragie acută) sau a varixului cel mai mare după diametru și prezența semnelor roșii (profilaxie primară sau secundară). Au fost monitorizate recurențele hemoragiei, precum și evoluția ascitei în timpul spitalizării pacienților după procedura de bandare și timp de peste 30 de zile după aplicarea inelelor. Rezultate În 11 (48%) dintre cazuri, s-a observat prezența ascitei înainte de tratament. Creșterea temporară a ascitei a fost remarcată la toți pacienții cu ascită preexistentă și la 3 pacienți fără ascită inițial. După 30 de zile, ascită a persistat la 13 (57%) dintre pacienți: în 2 cazuri – ascită severă, în 6 cazuri – ascită moderată și în 5 cazuri – ascită ușoară. Din cei 23 de pacienți, 7 nu au primit betablocante după bandare, iar din acest grup, la 2 s-a observat prezenţa ascitei după 30 de zile. Diureticele (spironolactonă, 100-200 mg/zi; furosemid, 40-120 mg/zi) au fost administrate tuturor pacienților. Concluzii Ascita survenită după bandarea endoscopică elastică a varicelor esofagiene reprezintă o consecința importantă care trebuie luată în considerare la pacienții cu ciroză hepatică. Nu s-a constatat o legătură directă între numărul de benzi aplicate, volumul de trombină injectat și evoluția ascitei. Se presupune că această creștere se datorează mai degrabă bandării, care determiină o redirecţionare a fluxului venos splanhnic, decât decompensării cirozei hepatice. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a înțelege mai bine fiziopatologia creşterii presiunii portale și evoluția negativă a ascitei și pentru a determina strategiile optime de tratament.