Pyoderma gangrenosum – o adevărată provocare în managementul pacientului: caz clinic

Rezumat

Pyoderma gangrenosum (PG) este o boală rară care face parte din grupul dermatozelor neutrofilice, caracterizată printr-o evoluție cronică. Se estimează că PG afectează până la 10 persoane dintr-un milion de locuitori [1]. Clinic, boala se manifestă prin leziuni pustuloase și nodulare dureroase, care evoluează spre formarea de ulcere cu margini violacee și intens eritematoase. PG poate fi asociată cu boli inflamatorii intestinale, artrite și chiar tumori maligne, uneori precedând sau evoluând concomitent cu aceste afecțiuni. Există mai multe forme clinice ale PG, inclusiv cea ulcerativă, buloasă, pustuloasă, vegetativă și peristomală. Diagnosticul se stabilește pe baza datelor clinice și a examenului histopatologic, cu principalul scop de a exclude alte cauze ale ulcerațiilor. Tratamentul sistemic al PG vizează utilizarea agenților imunosupresori (corticosteroizii, ciclosporina), a preparatelor biologice și sulfonelor. Tratamentul topic are ca obiectiv oprirea extinderii procesului inflamator, favorizarea cicatrizării ulcerelor și prevenirea suprainfecției. Scopul acestei lucrări este de a sublinia importanța stabilirii unui diagnostic precoce al PG pentru a evita erorile în managementul acestei afecțiuni complexe. Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 58 de ani s-a prezentat pentru un consult în cadrul secției de dermatologie pentru leziuni cutanate localizate la nivelul antebrațului drept, membrului inferior stâng și pentru leziune patergică în regiunea fesieră. Afecțiunea a debutat acum 3 ani cu apariția leziunilor nodulare care ulterior s-au ulcerat în regiunea gambelor și submamară. Tratamentul antibacterian și drenajele chirurgicale au fost ineficiente. Nu au fost evidențiate antecedente patologice relevante în istoricul medical al pacientei. Examenul clinic a relevat leziuni eritemato-edematoase cu diametrul între 4-11 cm, cu exsudat purulent și suprafața ulceroasă cu periferia necrotică, precum și cicatrici atrofice cribriforme cu contur neregulat. Leziunile au fost asociate cu durere moderată până la severă persistentă. Analizele paraclinice au indicat accelerarea VSH și un sindrom biologic inflamator cu un nivel PCR de 4+. Investigațiile bacteriologice și micologice efectuate din conținutul plăgii au fost negative pentru creșterea bacteriană sau fungică. Examenul histopatologic a relevat o infiltrație neutrofilică masivă la nivelul dermului și un infiltrat inflamator limfocitar modest. Tratamentul inițial a inclus corticoterapie sistemică în doze medii, cu reducerea graduală a dozei și administrarea de sulfone. Tratamentul topic a constat în dermatocorticoizi și pansamente hidrocoloidale. Discuții În urma examinărilor paraclinice, nu au fost identificate patologii sistemice asociate sau factori precipitanți, ceea ce a fost evidențiat în doar 30% din cazurile de PG. Leziunile de PG au tendința să apară în zonele de traumatisme minore, fenomen cunoscut sub numele de patergie. Diagnosticul diferențial reprezintă o componentă crucială pentru succesul terapeutic. Inițial, PG ia aspectul de noduli dureroși, pustule, fiind adesea confundată cu furunculoza sau abcesele, iar în stadiile avansate – cu ulcerele idiopatice, ceea ce poate duce la alegerea unei tactici terapeutice incorecte. Diagnosticul de PG a fost confirmat pe baza îndeplinirii a două criterii majore și trei criterii minore stabilite pentru această afecțiune [2]. Tratamentul indicat a condus la reducerea dimensiunii ulcerelor, formarea de cicatrici atrofice cribriforme și absența leziunilor noi după un an de monitorizare. Concluzii PG a mimat diverse dermatoze pe parcursul evoluției sale cronice. Diagnosticul a fost dificil, fiind bazat pe excluderea altor posibile cauze. Stabilirea corectă a diagnosticului a fost decisivă pentru alegerea unei tactici terapeutice adecvate și pentru controlul evoluției patologice cutanate.